体液量過剰とは？
体内の水分量が過剰となっている状態です。
体液量過剰によって、
などにつながる可能性があります。
原因
など。
心不全患者さんでは、心機能低下によって体液貯留がみられることがあります。
考えられる看護問題
看護計画① 心機能低下に伴う体液量過剰
短期目標
- 呼吸状態が安定する
- 浮腫増悪がみられない
長期目標
- 水分バランスを整えながら安定して過ごすことができる
- 心不全増悪を予防できる
OP（観察計画）
- 血圧
- 脈拍
- SpO2
- 呼吸数
- 呼吸音
- 浮腫
- 体重
- 尿量
- IN-OUTバランス
- 頸静脈怒張
- 活動時呼吸苦
- BNP
- BUN
- Cre
TP（援助計画）
- 呼吸状態を観察する
- IN-OUT管理を行う
- 毎日体重測定を行う
- 必要時水分制限を行う
- 安楽な体位を調整する
- 活動と休息のバランスを整える
EP（教育計画）
- 水分管理の必要性を説明する
- 急激な体重増加時は報告するよう説明する
- 呼吸苦増強時はすぐ伝えるよう説明する
- 塩分制限の必要性を説明する
アセスメント例
患者さんは心不全によって体液貯留がみられている状態である。
現在下腿浮腫や体重増加、活動時呼吸苦がみられており、体液量過剰が考えられる。
また、SpO2低下傾向や呼吸数増加もみられており、肺うっ血による呼吸状態悪化リスクも高い状態である。
このまま体液貯留が進行すると呼吸困難増悪や心不全悪化につながる可能性があるため、水分バランスや呼吸状態を継続して観察していく必要があると考える。
実習でよく聞かれること
Q. なぜ毎日体重測定するの？
「体液貯留の変化を把握するためです。」
Q. なぜ呼吸状態を観察するの？
「肺うっ血によって呼吸状態悪化につながる可能性があるためです。」
Q. なぜIN-OUT管理するの？
「体内の水分バランスを把握するためです。」
体液量過剰では、「なぜ水分が貯留しているのか？」を考えながら観察することが大切です。
浮腫だけでなく、呼吸状態や尿量、体重変化なども踏まえてアセスメントしていきます。
