もくじ
自己抜去リスク状態とは？
点滴やドレーン、尿道カテーテルなどを患者さん自身が抜去してしまう可能性が高い状態です。
自己抜去によって、
などにつながる可能性があります。
原因
など。
術後患者さんでは、環境変化や疼痛によって不穏がみられることがあります。
考えられる看護問題
看護計画① 術後せん妄や見当識障害に伴う自己抜去リスク状態
短期目標
- 点滴やドレーンの自己抜去なく過ごすことができる
- 安全に治療を継続できる
長期目標
- 精神状態を安定させながら術後回復を促進できる
- 安全に入院生活を送ることができる
OP（観察計画）
- JCS/GCS
- 見当識
- 不穏行動
- ルート類を触る様子
- 表情
- 発言内容
- 夜間不眠
- 昼夜逆転
- 疼痛の程度
- 点滴やドレーンへの理解度
- 離床状況
TP（援助計画）
- 安心できる声かけを行う
- 環境調整を行う
- ルート類を整理する
- 必要時見守りを強化する
- 疼痛コントロールを行う
- 日中離床を促す
EP（教育計画）
- 点滴やドレーンは治療に必要であることを説明する
- 不安時はスタッフへ伝えるよう説明する
- ご家族へせん妄時の関わり方を説明する
アセスメント例
患者さんは術後2日目であり、高齢で環境変化への適応が難しい状態である。
夜間不眠や見当識低下がみられており、術後せん妄が考えられる。
また、点滴ルートを頻回に触る様子があり、自己抜去リスクが高い状態である。
疼痛や不安によって不穏が増強している可能性もあるため、疼痛コントロールや安心できる関わりを行いながら安全管理していく必要があると考える。
実習でよく聞かれること
Q. なぜ高齢者は自己抜去リスクが高いの？
「認知機能低下や見当識障害、術後せん妄を起こしやすいためです。」
Q. なぜ疼痛コントロールが必要なの？
「疼痛による不穏やストレスが自己抜去リスク増加につながるためです。」
Q. なぜ日中離床を促すの？
「昼夜リズムを整え、せん妄予防につなげるためです。」
自己抜去リスク状態では、「なぜ患者さんがルート類を触ってしまうのか？」を考えながら関わることが大切です。
不穏行動だけでなく、疼痛や不安、環境変化なども踏まえてアセスメントしていきます。
